从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


　　理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容，该项工作看似很简单，其实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作中的细节，一份重要证据，就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

　　李某系某省会一家电子集团公司的总经理，59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险，保险金额1万元，保险期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险，保险金额15万元，保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

　　2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案，称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料，A保险公司出具了《拒赔通知书》，B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据，法院认定A保险公司拒赔理由不充分，判决A保险公司履行保险合同义务，给付1万元保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。韩某和李某之子胜诉后，立即起诉B保险公司，要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区，仍为C法院审理。庭审中，B保险公司据理力争，并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件，来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了一审判决。

　　同一起事故，同一个被保险人，同样是意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处，并最终导致了诉讼结果的大不同。

　　下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

　　A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项：1、保险单正本，证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明，翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右，住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后，立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》，证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg，又静脉注射了阿托品1mg，反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的CT检查，未发现脑内异常。”9、死亡医学证明（死体检案证明），该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

　　A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档，也未让客户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1－8项证明资料，以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料，在庭审过程中，只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据，由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明（死体检案证明），加之事故发生在国外，证据保全存在一定困难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最终招致败诉。

　　B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同，考虑到保险事故发生在国外，且保险金额巨大，首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文，确定文件的证明内容。根据索赔资料，B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确，资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡，如果直接出具《拒赔通知书》，公司将承担李某死亡原因的证明义务，故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时，B保险公司将所有索赔资料均进行了复印，并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中，B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料，还提供了李某之子报案时的录音资料，证明李某身体无外伤、无脑出血，死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中，在由原告提供的证人做证过程中，让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据，认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，不属人身意外伤害保险理赔范畴，原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足，不予支持，判决驳回原告的诉讼请求。

　　各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度，但在理赔资料管理方面，很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中，只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下，是完全可以胜诉的。结合工作实际，笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强：

　　1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时，首先要认真审核索赔人的身份，核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形；其次要认真核实被保险人投保情况，确认其保障内容；第三点，也是最重要的一点，要审核相关索赔资料与事故之间的关系性，即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记，登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份，交由申请人签名确认，并注明日期，一份交申请人留存，另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个，一是能证明申请人所交资料的具体内容，避免因资料不全、丢失时产生的纠纷；二是能证明保险公司受理案件的时间，督促保险公司及时处理案件。

　　2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转，各家公司为保证资料流转的安全性，均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记，理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期，以明确相互之间的责任。

　　3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中，少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件，应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说，退回相关资料时，要复印所有索赔资料，并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后，一旦发生诉讼，保险公司留存的资料尽管是复印件，但由于有申请人的签名，其法律上的证明效力是很高的。

　　通过这起诉讼案件，使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作，这项工作看似简单，其实真的很重要。




吉林省长春市人大常委会


长春市城市供水管理条例
长春市人大常委会


第一章 总则
第一条 为了加强城市供水管理，发展城市供水事业，保障城市生活、生产用水和其他各项建设用水，根据国务院《城市供水条例》等有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本条例。
第二条 本条例适用于长春市城市规划区内的城市供水管理。
从事城市供水工作和使用城市供水，必须遵守本条例。
第三条 本条例所称城市供水，是指城市公共供水、自建设施供水和二次加压供水（以下简称二次供水）。
本条例所称城市公共供水，是指城市自来水供水企业以公共供水管道及其附属设施向单位和居民生活、生产和其他各项建设提供用水。
本条例所称自建设施供水，是指城市的用水单位以其自行建设的供水管道及其附属设施，向本单位的生活、生产和其他各项建设提供用水。
本条例所称二次供水，是指通过自建的贮存、加压等设施，从城市公共供水管道或者自建设施供水管道取水，再为单位和居民生活、生产和其他各项建设提供用水。
第四条 市人民政府应当将发展城市供水事业纳入国民经济和社会发展计划。
第五条 市人民政府应当组织规划、公用、水利、地矿等部门编制城市供水水源开发利用规划，作为城市供水发展划的组成部分，纳入城市总体规划。
编制城市供水水源开发利用规划，应当从本市发展的需要出发，与水资源统筹规划和水长期供求计划相协调，合理安排利用地表水和地下水，并优先保证生活用水，统筹兼顾工业用水和其他各项建设用水。
第六条 市人民政府应当按照国家有关规定划定饮用水水源保护区，加强城市饮用水水源的保护和管理。
第七条 市人民政府应当鼓劢城市供水科学技术研究，推广先进技术，提高城市供水的现代化水平。
第八条 长春市公用局主管本市的城市供水工作。
第九条 规划、计划、建设、水利、地矿、卫生、环保、城建、技术监督、工商等部门应当按照各自职责，配合城市供水行政主管部门做好城市供水工作。
第十条 市人民政府对在城市供水工作中做出显著成绩的单位和个人，应当给予表彰和奖励。

第二章 城市供水工程建设管理
第十一条 城市供水行政主管部门按照城市供水发展规划会同有关部门编制城市供水工程年度建设计划。
城市供水工程建设应当按照城市供水工程年度建设计划和基本建设程序进行。
第十二条 市人民政府应当统筹安排城市公共供水工程建设资金，供水工程建设资金可以采取国家投资、地方自筹、利用国内外贷款、集资统建等办法解决。
第十三条 城市供水工程的设计、施工和监理单位，必须按照国家规定取得相应的资质证书并经城市供水行政主管部门验证后，方可从事设计、施工和监理业务。
禁止无证或者超越资质证书规定的经营范围承担城市供水工程的设计、施工和监理业务。
第十四条 承担城市供水工程设计、施工和监理业务的单位，必须遵守国家有关技术标准和规范。
第十五条 城市供水工程建设使用的供水管材、材料、设备和器具必须符合有关法律、法规和国家规定的产品质量标准。
城市供水行政主管部门应当配合技术监督部门、卫生部门，依据国家有关法律、法规的规定对供水管材、材料、设备和器具的使用进行监督、检查。
第十六条 城市供水工程建设应当按照国家有关规定办理审批手续。城市供水工程竣工后，城市供水行政主管部门按照有关规定参加验收；未经验收或者验收不合格的，不得投入使用。
第十七条 在城市公共供水管网正常压力条件下，用户用水不能满足需要的，应当由建设单位负责投资建设相应的二次供水设施。
第十八条 新建、改建、扩建二次供水设施的单位，必须到城市供水行政主管部门、卫生部门办理审批手续；工程竣工经有关部门验收合格，由城市供水行政主管部门、卫生部门发放《二次供水设施使用许可证》和《卫生许可证》后，方可投入使用。
第十九条 新建、改建、扩建工程项目需要增加用水的，其工程项目总概算应当包括供水工程建设投资；需要增加城市公共供水量的，应当将其供水工程建设投资交付城市供水行政主管部门，纳入城市供水工程年度建设计划，统一组织城市公共供水工程建设。
第二十条 单位用户需要改造或者延伸供水工程年度建设计划外公共供水干线管网及其附属设施的，所需费用由单位用户承担。
第二十一条 旧城区改造和新建工业区、居民小区或者大型公共设施时，建设单位必须按照有关规定建设供水服务网点，建成后由城市自来水供水企业使用和管理。

第三章 城市供水设施管理
第二十二条 城市自来水供水企业和自建设施供水企业对其管理的引水渠道、沉淀池、取水口、泵站、清水池、井群、输（配）水管网、进户总水表、净(配）水厂、公用水站等设施，应当定期检查维修，确保安全运行。
二次供水设施的产权单位或者其委托的管理单位（以下简称二次供水单位）应当对其管理的水箱、贮水池、水塔、泵站、提升设备、管网等定期检查维修，确保安全运行。
第二十三条 禁止下列行为：
（一）在深井泵站、清水池外20米内堆放物品或者修建与供水生产无关的构筑物；
（二）向引水渠道内排放污染物；在引水渠道沿岸防护范围内，放牧、挖沙、堆放废渣、垃圾和设立有害化学品仓库，施用持久性或者剧毒的农药等可能污染该段水域水质的活动；在取水口周围半径100米的水域内捕捞、停靠船只、游泳及可能污染水质的任何活动；
（三）在露天沉淀池外30米内设置生活居住区和修建畜禽饲养场、渗水厕所、渗水坑、堆放垃圾、粪便、废渣或者铺设污水渠道；
（四）在供水水源管线两侧5米内或者在输配水管线及其他供水设施3米内修建建筑物、打桩、挖掘、堆放物品等；
（五）在城市公共供水过河管道两侧30米内挖沙、取土；
（六）在贮水设施内洗涤或者向其中扔杂物；
（七）其他危害或者损坏城市供水设施、污染水质及影响供水管理的行为。
第二十四条 任何单位和个人不得擅自改装、拆除或者迁移城市公共供水设施。
因工程建设确需改装、拆除或者迁移城市公共供水设施的，建设单位应当报经城市规划部门和城市供水行政主管部门批准，并按照城市自来水供水企业的要求采取相应补救措施，承担相关的费用。
第二十五条 单位用户自行建设的与城市公共供水管道的连接点至支线阀门（含支线阀门）间的管道及其附属设施，必须经城市自来水供水企业验收合格并交其统一管理后，方可投入使用。
第二十六条 涉及城市公共供水设施的建设工程开工前，建设单位或者施工单位应当向城市自来水供水企业查明地下供水管网情况。施工影响城市公共供水设施安全的，建设单位或者施工单位应当与城市自来水供水企业商定相应的保护措施，由施工单位负责实施。
新建其他地下管线或者设施，确需与已建成的供水管道并行或者交叉的，应当符合城市规划和有关设计规范，不得危及已建成的供水管道的安全。
第二十七条 禁止擅自将自建设施供水管网系统与城市公共供水管网系统连接；因特殊情况确需连接的，必须经城市自来水供水企业同意，报城市供水行政主管部门和卫生部门批准，并在管道连接处采取必要的防护措施。
产生或者使用有毒有害物质的单位，不得将其自建设施供水管网与城市公共供水管网直接连接。
第二十八条 城市公共供水管道的支线阀门（含支线阀门）至取水口部分管道及附属设施，由城市自来水供水企业统一管理、维护和使用；支线阀门至出水口部分的管道及其附属设施（不含计量水表），由该部分供水设施产权人负责维修和使用。
城市公共供水管道无支线阀门的，建筑物墙外5米（含5米）以外的供水设施，由城市自来水供水企业管理、维护和使用；5米以内的供水设施，由建筑物产权人负责维护和使用。
第二十九条 消火栓、水鹤由消防部门、城市供水行政主管部门按照国家和省有关规定负责监督管理，其维修、维护工作由城市供水行政主管部门负责，经费从城市建设维护费中支出。
未经城市消防部门和城市供水行政主管部门的同意，任何单位和个人不行擅自拆除、改装、迁移或者动用消火栓、水鹤。任何单位和个人不得损坏消火栓、水鹤。
消火栓、水鹤半径5米内禁止圈占、压埋。
第三十条 新建的房屋，建设单位必须同时安装总水表（栋水表）和分户水表。总水表应当安装在水池、冰箱等贮水设施的进水管上。安装后，总水表（栋水表）产权无偿移交给城市自来水供水企业，由城市自来水供水企业负责维护、管理。分户水表由房屋产权人维护、管理；产权人
如无能力维护、管理的，可以委托城市自来水供水企业有偿维护、管理。
在公共供水管道上附设加热装置的，其产权人应当在加热装置前安装水表；未安装水表的，不予供水。
第三十一条 水表必须经依法取得计量检定资格的检测单位检定合格，方可安装使用。
水表必须按照规定的周期检定、更换，并按照有关规定交纳费用。
禁止擅自拆除和更换水表。
第三十二条 生产、安装二次供水设备的单位，应当取得《二次供水设备生产安装资格证书》后，方可从事生产和安装。
二次供水设备产品应当经依法取得检定资格的产品质量检测单位检定；检定合格的，方可销售。

第四章 城市供水经营管理
第三十三条 城市自来水供水企业和自建设施对外供水的企业，必须经资质审查合格并经工商部门登记注册后方可从事经营活动。
第三十四条 城市自来水供水企业和自建设施对外供水企业，应当保证城市供水水质符合国家规定的饮用水卫生标准。
城市自来水供水企业、自建设施对外供水企业和二次供水单位，应当建立健全水质检测制度，由国家认证的水质检测部门定期进行检测，每年不得少于两次。经检测水质符合国家规定的饮用水卫生标准，方可供水。不符合标准的，应当在城市供水行政主管部门规定的期限内达到标准；
逾期仍不能达到标准的，应当立即停止供水。
第三十五条 城市自来水供水企业、自建设施对外供水企业的水质化验、净水、管道维护、查表、收费、设备检修等人员，应当经过培训并取得城市供水行政主管部门颁发的合格证书后，方可上岗。
直接从事供水、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗；未经卫生知识培训不得上岗工作。
第三十六条 城市自来水供水企业、自建设施对外供水企业和二次供水单位，应当按照有关规定设置管网测压点，合理调整水压，做好水压监测工作。
第三十七条 城市自来水供水企业、自建设施对外供水企业和二次供水单位，应当保持不间断供水。由于工程施工、设备维修等原因确需停止供水的，应当经城市供水行政主管部门批准，并提前24小时通知用户；因发生灾害或者紧急事故，不能提前通知的，应当在抢修的同时通知用
户，并报告城市供水行政主管部门。
不能间断用水的单位，应当自备贮水设施。
第三十八条 城市自来水供水企业、自建设施对外供水企业和二次供水单位进行供水施工、维修、检查时，有关单位个人应当配合，不得影响供水工程作业。
第三十九条 城市供水企业应当定期查表，按照规定的计量标准和水价标准，向用户收取水费；单位用户用水量达不到最低标准的，由城市供水企业向单位用户按照最低标准收取水费。单位用户用水量最低标准由城市供水行政主管部门按照国家有关规定确定。
用户必须按时交纳水费。
第四十条 不具备安装水表条件的用户，由城市供水企业按照规定根据用水性质、用水设施或者用水人口核定水量收取水费。具备装表条件因设施产权人原因而未安装水表的，按照进户水管口径连续流量计量收费。
因单位用户原因不能抄表计量的，由城市供水企业按照前三个月平均用水量收取水费；在此期间新增用水设施的，应当加上新增用水设施设计用水量收取水费。
第四十一条 单位用户因故停止使用城市公共供水的，应当到城市自来水供水企业办理停止使用手续并结清水费。
单位用户需恢复用水的，应当持书面申请到城市自来水供水企业办理恢复用水手续后，方可用水。
第四十二条 用户需要过户、改变用水用途的，应当到城市自来水供水企业办理有关手续，并交纳相关费用后，方可用水。
第四十三条 禁止盗用或者转供城市公共供水。
禁止在城市公共供水管道上直接安装水泵取水。
第四十四条 环卫、市政、绿化等非生活用水使用城市公共供水的，应当到城市自来水供水企业办理用水手续后，方可用水。
第四十五条 因建设施工需要使用城市公共供水的，建设单位应当持有关批准文件，到城市自来水供水企业办理临时用水手续后，方可用水。
建设项目涉及拆除房屋的，必须在拆除前收回水表、结清水费，并按照规定交纳有关费用，保证拆除区域其它用户正常用水。
建设单位超过临时用水期限用水或者变更用水地点的，必须到城市自来水供水企业办理变更手续；临时用水结束后，建设单位必须到城市自来水供水企业办理折除、撤户或者正式立户手续，不得擅自转作正式用水。

第五章 法律责任
第四十六条 违反本条例第十一条第二款、第十三条、第十四条规定之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，可处以10000元以上30000元以下罚款；对负有直接责任的主管人员和其他责任人员，由其所在单位或者上级机关给予行政处分。
第四十七条 违反本条例第十五条第一款、第三十一条第一款、第二款规定之一的，由城市供水行政主管部门配合技术监督部门依照有关法律、法规规定予以处罚。
第四十八条 城市自来水供水企业或者自建设施对外供水企业违反本条例第二十二条第一款、第二十九条第一款、第三十四条第一款、第三十七条第一款规定之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，可处以3000元以上30000元以下罚款；情节严重的报经市人民政府批
准，可以责令停业整顿；对负有直接责任的主管人员和其他责任人员，由其所在单位或者上级机关给予行政处分。
第四十九条 违反本条例第二十三条、第二十九条第三款、第三十一条第三款规定之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，可处以3000元以上30000元以下罚款。
第五十条 违反本条例第二十四条、第二十七条、第二十九条第二款、第三十九条第二款规定之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，可处以3000元以上30000元以下罚款；情节严重的，经市人民政府批准，还可以在一定时间内停止供水。
第五十一条 违反本条例第四十一条第二款、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条第一款规定之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，可处以1000元以上10000元以下罚款。
第五十二条 个人用户违反本条例第二十三条、第二十四条、第二十九条第二款、第三十一条第三款、第三十九条第二款、第四十三条规定之一的，由城市供水行政主管部门责令限期改正，可处以300元以上3000元以下罚款。
第五十三条 违反本条例第二十六条规定，建设工程施工危害城市公共供水设施安全的，由城市供水行政主管部门责令停止危害活动；造成损失的，由责任方依法赔偿损失。
第五十四条 违反本条例规定，造成他人人身、财产损害的，责任人应当依法给予赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十五条 干扰、妨碍城市供水行政主管部门和城市供水企业管理人员执行公务的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十六条 城市供水行政主管部门的工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十七条 当事人对行政处罚不服的，可以在接到处罚决定书之日起15日内向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以在接到复议决定书之日起15日内向人民法院起诉。当事人也可以在接到处罚决定书之日起15日内直接向人民法院起诉。
当事人逾期不申请复议或者不向人民法院起诉又不履行处罚决定的，由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

第六章 附则
第五十八条 本条例由长春市人民代表大会常务委员会负责解释。
第五十九条 本条例自公布之日起施行。




1997年8月14日